UW PERSOONLIJKE GEGEVENS

Uw naam*:

Uw email*:

Uw telefoonnummer:

Naam overledene*:

BLOEMSTUK

Nummer van het bloemstuk*:

Grootte van het bloemstuk*:

Wenst u een rouwlint (5€ extra)?

Ik wens deze tekst op het rouwlint:

LEVERING

Bloemstuk door ons mee te nemen op de plechtigheid?

Bloemstuk af te halen op de Leuzesesteenweg 94 in 9600 Ronse?

Vraag of opmerking:

Voor de betaling ontvangt u een factuur per email. Deze moet voor de plechtigheid betaald worden.
Door het versturen van het bestelformulier aanvaardt u de algemene voorwaarden!